【基本案情】

2008年1月18日，原告李友义与被告中国人寿保险股份有限公司常德分公司签订“全家福”保险合同，双方约定：保险期限为1年，保险费为100元，被保险人系原告及其妻彭兴菊、孙女李忠钟，意外伤害保险金17500元和意外医疗保险金5 000元,受益人为投保人李友义。2008年4月7日，原告李友义与被告中国人寿保险股份有限公司常德分公司签订“麒麟卡”保险合同，双方约定：保险期限为1年，保险费为100元，被保险人为原告本人，意外伤害保险金30 000元，意外医疗保险金5000元。双方达成协议后，原告依约支付了保险费，被告分别给原告出具了保险单正本兼收费收据。保险险种为意外伤害险。2份保险单后面附有保险条款，记载了主要合同内容。2份保险条款均载有以下内容：1、在保险责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害致身体残疾，本公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。2、被保险人因遭受意外伤害在二级以上（含二级）医院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，在扣除人民币100元免赔额后，本公司在意外医疗保险金额范围内，按其实际支出的医疗费用的80％给付保险金。另外，全家福保险条款记载：本公司所负给付保险金的责任分别以人均意外伤害保险金额及人均医疗保险金额为限，对每一被保险人一次或者累计给付同一项保险金额达到该项人均保险金额时，本合同对该被保险人的该项保险责任终止。

2008年8月7日上午，原告受胡瑛雇请，为澧县双龙乡人民政府拆除旧房时，从屋顶摔下受伤。原告在澧县双龙乡卫生院住院治疗15日，支付医疗费4446元。2008年11月19日，原告的伤情经常德市澧州司法鉴定所鉴定，结论为：“T12椎体压缩性骨折，其椎体前缘高度压缩＞1／3-＜1／2，符合GB／T16180-2006标准i-项第14款之规定，构成玖级伤残。附注：1、临床治疗时间8周，医疗终结时间14周；2、出院后全休叁月，营养壹月；限壹人护理8周。”原告受伤后，及时告知了被告，并在出院后多次要求理赔。2008年9月5日，被告将理赔款2502元打入以原告为户名的邮政储蓄帐户上。

2009年4月16日，被告委托常德市澧州司法鉴定所对原告的伤残程度进行鉴定，鉴定意见为：“T12椎体压缩性骨折，其椎体前缘高度压缩＞1／3-＜1／2，不构成中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度》标准残。”现原告请求判决被告赔偿意外伤害保险金42988元；（其中全家福17500元、麒麟卡29934元-4446元＝25488元）判决被告赔偿意外医疗保险金8892元；（全家福及麒麟卡各4446元）两项合计51880元。

【争议焦点】

原告李友义认为，《全家福》被保险人系原告及其妻、孙女，被保险人发生保险事故后，可获得意外伤害保险金17 500元和意外医疗保险金5 000元。《麒麟卡》被保险人为原告本人，保险事故发生后，被告应赔付意外伤害保险金30 000元，意外医疗保险金5 000元。

被告中国人寿保险股份有限公司常德分公司认为：1、按照原、被告签订的全家福保险合同约定，被保险人为三人，被告只对原告承担三分之一的保险责任。2、被告在承保时约定，被保险人的保险伤残鉴定，必须按照中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行，按照该规定，被保险人不构成标准残。原告的伤情不符合约定的理赔条件。3、按照意外医疗保险金的理赔规定，被保险人在二级或二级以上医疗机构支出的、符合社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险公司在扣除100元免赔额后，按80％给付。原告李友义在澧县双龙乡卫生院住院治疗，该机构不符合理赔条件。但考虑原告家住农村，就近治疗，被告予以认可。被告已给原告赔付了2 502元，故请求判决驳回原告的诉讼请求。

【评议】

笔者认为，当事人应当遵循诚实信用的原则订立、履行合同。《中华人民共和国保险法》第十三条规定“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。”《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国合同法＞若干问题的解释（二）》第六条的规定，提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明的，人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称“采取合理的方式”。提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。本案原告李友义与被告中国人寿保险股份有限公司常德分公司签订的全家福保险合同、麒麟卡保险合同，系双方当事人真实意思表示，内容合法，合同依法成立有效。原告因意外伤害造成的经济损失，被告依据合同应予理赔。被告未理赔，应承担相应违约责任。被告辩称，依据保险合同的规定，原告的伤情按照中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，不构成标准残。原告的伤情不符合约定的理赔条件。被保险人应当在二级或二级以上医疗机构支出的、符合社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险公司在扣除100元免赔额后，按80％给付。原告就诊的澧县双龙乡卫生院不符合理赔条件。笔者认为，本案保险合同属被告提供的格式合同，但被告未就评残标准和医疗机构的级别在合同中采用足以引起原告注意的文字、符号、字体等特别标识。被告辩称对该格式条款已说明，但未提供证据证实，且原告不认可，故对被告的辩解意见不予采纳。2008年9月5日，被告将理赔款2502元打入以原告为户名的邮政储蓄帐上，原告称本人未领取，与事实不符。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第二十三条之规定，中国人寿保险股份有限公司常德分公司应赔偿李友义意外伤害保险金42988元（全家福17500元、麒麟卡29934-4446＝25488元）、意外医疗保险金8892元（全家福及麒麟卡各4446元），合计51880元（抵扣已付2502元，尚欠49378元）。